Bericht über den Tod von vier Säuglingen in Adelaide empfiehlt bessere Kommunikation, aber keine ECMOs

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Vier Babys starben im September und Oktober im Women’s and Children’s Hospital
Ein Bericht über die Todesfälle empfahl eine verbesserte Kommunikation zwischen Ärzten und Krankenhäusern
Der Bericht besagt, dass die Coronavirus-Pandemie keinen Einfluss auf den Ausgang der Fälle hatte

Ein unabhängiger Bericht über den Tod von vier Säuglingen im Adelaide’s Women’s and Children’s Hospital hat Verbesserungen in der Kommunikation zwischen dem medizinischen Personal und den Krankenhäusern im Bundesstaat empfohlen.

Die Babys starben im September und Oktober, und Kliniker sagten einem Parlamentsausschuss, dass ein Mangel an kardiologischen Dienstleistungen im Krankenhaus zu ihrem Tod beigetragen haben könnte.

Der Bericht, der heute, am Heiligabend, von SA Health veröffentlicht wurde, ergab, dass nur eines der Babys von der Verwendung einer externen Oxygenierungsmaschine (ECMO) profitiert haben könnte.

Das fünf Tage alte Baby starb, bevor es zur Behandlung nach Sydney verlegt werden konnte.

Der Bericht empfahl Verbesserungen in der Kommunikation, um “klare Rollen und Verantwortlichkeiten für jeden am Behandlungsplan beteiligten Kliniker festzulegen” und eine Überprüfung der Kommunikation zwischen den Krankenhäusern.

Mike Cusack, der stellvertretende Chief Medical Officer von Südafrika, sagte, er hoffe, dass die Überprüfung den Familien der Babys einen Abschluss und die Gewissheit verschaffe, dass ihre Kinder die bestmögliche Behandlung erhielten.

Aber er räumte ein, dass es auch Raum für Verbesserungen gebe.

“Wir sind … immer daran interessiert, zu lernen und uns zu verbessern, und ich denke, dies war eine Gelegenheit, wo wir Empfehlungen haben und wir haben wirklich die Möglichkeit, diese umzusetzen und die Pflege, die wir anbieten, zu verbessern,” sagte Dr. Cusack.

“Mein Herz ist wirklich bei den Familien der Babys. Dies muss eine sehr schwierige Zeit für sie sein.

“Ich hoffe, dass wir ihnen durch diesen Bericht versichern können, dass ihre Kinder gut versorgt wurden, die beste verfügbare Versorgung hatten.”

Ein von einer Gruppe von Ärzten im vergangenen Jahr erstellter Business Case behauptete, dass der Mangel an pädiatrischen Herzdiensten am Frauen- und Kinderkrankenhaus zu mindestens einem vermeidbaren Todesfall und mehreren Beinahe-Unfällen beigetragen hat.

Sie forderte die Einrichtung eines lebenserhaltenden Dienstes mit einer externen Oxygenierungsmaschine (ECMO) am Krankenhaus.

Der Bergbaumagnat Clive Palmer bot an, fünf ECMOs zu kaufen, aber das Angebot wurde von der Landesregierung abgelehnt.

Der heutige Bericht stellt fest, dass die Maschinen “die Überlebenschance eines der Babys höchstwahrscheinlich nicht erhöht hätten”.

Der Geburtshelfer Professor John Svigos, der Vorsitzende der Women’s and Children’s Hospital Alliance, sagte, er habe ein überwältigendes Gefühl der Traurigkeit”, als er den stark redigierten” Bericht las, und sagte, es sei taktlos”, ihn an Heiligabend zu veröffentlichen.

Er sagte, die “generischen” Empfehlungen gingen nicht weit genug.

“Wenn wir nicht die Ressourcen und das Personal haben, dann ist es sehr schwierig, etwas zu unternehmen, das einen Unterschied macht”, sagte er.

Der Präsident der South Australian Salaried Medical Officers Association, David Pope, sagte, der Bericht, der von der australischen Kommission für Sicherheit und Qualität im Gesundheitswesen erstellt wurde, sei “bemerkenswert kurz mit sehr wenig Substanz oder Details”.

Er sagte, der Bericht berücksichtige nicht die Verzögerungen bei der Verlegung von Babys zwischen den Bundesstaaten, die unweigerlich zu einem erhöhten Sterberisiko führten.

“Es scheint keinen richtigen Blick darauf zu geben, was in Südaustralien in Bezug auf Herz-Lungen-Bypass-Maschinen oder ECMO-Maschinen und andere Dienstleistungen drumherum benötigt wird, um dies zu unterstützen”, sagte Dr. Pope.

Der Bericht stellte fest, dass es “keine Beweise dafür gibt, dass [die]COVID-19-Pandemie einen signifikanten Einfluss auf die Ergebnisse” der Babys hatte, da sie in das Kinderkrankenhaus Westmead in Sydney statt in das Royal Children’s Hospital Melbourne hätten gehen können.

Der damalige Ausbruch des Coronavirus in Melbourne führte zu Restriktionen der Landesregierung, die es Menschen, die in Victoria gewesen waren, nicht erlaubten, nach Südaustralien zurückzukehren.

Die Überprüfung ergab, dass es “unklar” war, ob alle Kliniker, die an der Behandlung der vier Babys beteiligt waren, die Pflegepläne der Babys und die Verantwortungsbereiche für ihre Behandlung vollständig verstanden hatten.

“Aus der Überprüfung der klinischen Aufzeichnungen geht hervor, dass es unklar ist, ob alle an der Versorgung dieser Neugeborenen beteiligten Kliniker ein gemeinsames Verständnis des Pflegeplans und der Verantwortungsbereiche hatten”, heißt es.

“Dokumentierte Fallkonferenzen hätten die Kommunikation und die klinische Führung unterstützt.”

Es sagte, dass es zwar “ausgeklügelte” Verlegungssysteme innerhalb des Staates gebe, aber “standardisierte nationale Protokolle für die Verlegung von Babys sollten von neonatalen Rückholdiensten und Kinderkliniken entwickelt werden”.

Dr. Cusack, der auch einer der stellvertretenden Chief Public Health Officers des Staates ist, sagte, dass SA Health daran arbeiten würde, alle Empfehlungen umzusetzen, einschließlich der Frage, wie die Dokumentation zwischen den Krankenhäusern fließt.

“Die Überprüfung macht auch einen Punkt in Bezug auf das multidisziplinäre Team und wie Chirurgen in einem anderen Krankenhaus in das multidisziplinäre Team gebracht werden können,” sagte er.

“Offensichtlich können wir mit der Technologie, die uns jetzt zur Verfügung steht, Leute in den Raum bringen – auch wenn sie in einem anderen Krankenhaus sind.

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